viernes, 21 de enero de 2011

TRASTORNO DISOCIAL

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

            La característica esencial del trastorno disocial es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto (Criterio A). Estos comportamientos se dividen en cuatro grupos: comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza con él a otras personas o animales (Criterios A1-A7), comportamiento no agresivo que causa pérdidas o daños a la propiedad (Criterios A8- A9), fraudes o robos (Criterios A10-A12) y violaciones graves de las normas (Criterios A13-A15). Tres (o más) comportamientos característicos deben haber aparecido durante los últimos 12 meses y por lo menos un comportamiento se habrá dado durante los últimos 6 meses. El trastorno del comportamiento provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral (Criterio B). El trastorno disocial puede diagnosticarse en individuos mayores de 18 años, pero sólo si se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad (Criterio C). El patrón de comportamiento suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad. Puesto que los sujetos con trastorno disocial tienden a minimizar sus problemas comportamentales, el clínico con frecuencia debe fiarse de otros informadores. Sin embargo, el conocimiento que el informador tiene de los problemas comportamentales del niño puede estar limitado por una supervisión inadecuada o porque el niño no los haya revelado.

               Los niños o adolescentes con este trastorno suelen iniciar comportamientos agresivos y reaccionar agresivamente ante otros. Pueden desplegar una comportamiento fanfarrón, amenazador o intimidatorio (Criterio A1); iniciar peleas físicas frecuentes (Criterio A2); utilizar un arma que puede provocar daño físico grave (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, o pistola) (Criterio A3); ser cruel físicamente con personas (Criterio A4) o animales (Criterio A5); robar enfrentándose a una víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión o robo a mano armada) (Criterio A6); o forzar a otro a una actividad sexual (Criterio A7). La violencia física puede adoptar la forma de violación, asalto o, en raros casos, homicidio.



             La destrucción deliberada de la propiedad de otras personas es un hecho característico de este trastorno y puede incluir el prender fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves (Criterio A8) o destruir deliberadamente la propiedad de otras personas de distintos modos (p. ej romper vidrios de automóviles, vandalismo en la escuela) (Criterio A9).

                Los fraudes o robos son frecuentes y pueden incluir el violentar el piso, la casa, o el automóvil de otra persona (Criterio A10); a menudo los sujetos mienten o rompen promesas con el fin de obtener bienes o favores, o evitar deudas u obligaciones (p. ej., «timar» a otros) (Criterio A11); o roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, falsificaciones) (Criterio A12). Característicamente, los sujetos que presentan este trastorno incurren también en violaciones graves de las normas (p. ej., escolares, familiares). Los niños con este trastorno y antes de los 13 años de edad, permanecen fuera de casa en horas nocturnas a pesar de las prohibiciones de sus padres (Criterio A13). Pueden existir fugas de casa durante la noche (Criterio A14). Para que sea considerado como síntoma de trastorno disocial la fuga debe haber ocurrido por lo menos dos veces (o sólo una vez si el sujeto no regresó durante un período de tiempo prolongado). Los episodios de fuga que ocurren como consecuencia directa de abuso físico o sexual no se califican típicamente en este criterio. Los niños con este trastorno pueden hacer novillos en la escuela con frecuencia, iniciándolos antes de los 13 años de edad (Criterio A15). En sujetos mayores este comportamiento se manifiesta con frecuencia con ausencias del trabajo sin razones que lo justifiquen.

SUBTIPOS

                  En función de la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de trastorno disocial (tipo de inicio infantil y tipo de inicio adolescente). Los subtipos difieren en cuanto a la naturaleza característica de los problemas de comportamiento que presentan, curso evolutivo y pronóstico, y proporción por sexos. Ambos subtipos pueden presentarse de manera leve, moderada o grave. Al evaluar la edad de inicio, la información debe obtenerse preferentemente del interesado y de sus cuidadores. Puesto que muchos de los comportamientos permanecen a veces ocultos, los cuidadores pueden exponer menos síntomas de los reales y sobreestimar la edad de inicio.

 
TIPO DE INICIO INFANTIL:  Este subtipo se define por el inicio de por lo menos una característica de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Los sujetos con el tipo de inicio infantil suelen ser varones, frecuentemente despliegan violencia física sobre los otros, tienen unas relaciones problemáticas con sus compañeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia y usualmente presentan síntomas que satisfacen todos los criterios de trastorno disocial antes de la pubertad. Estos sujetos tienden a experimentar un trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la época adulta más a menudo que los sujetos con un tipo de inicio adolescente.

TIPO DE INICIO ADOLESCENTE Este subtipo se define por la ausencia de características de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Comparados con los sujetos con el tipo de inicio infantil, tienden menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener más relaciones normativas con compañeros (aunque frecuentemente plantean problemas de comportamiento en compañía de otros). Estos sujetos son menos propensos a sufrir un trastorno disocial persistente o a desarrollar en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad. La proporción de varones a mujeres con trastorno disocial es inferior en el tipo de inicio adolescente que en el tipo de inicio infantil.

ESPECIFICACIONES DE GRAVEDAD

LEVE Son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico, y estos problemas causan a otros daños relativamente pequeños (p. ej., mentir, hacer novillos, estar fuera de casa de noche sin permiso).
 
MODERADO. El número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leve» y «grave» (p. ej., robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo)
 
GRAVE. Hay muchos problemas de comportamiento que exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico, o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otras personas (p. ej., violación, crueldad física, uso de armas, robos con enfrentamientos con la víctima, destrozos y allanamientos).

SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

              Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con trastorno disocial pueden tener escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Especialmente en situaciones ambiguas, los sujetos agresivos afectos de este trastorno frecuentemente perciben mal las intenciones de los otros, interpretándolas como más hostiles y amenazadoras de lo que lo son en realidad, respondiendo con agresiones que en tal caso consideran razonables y justificadas. Pueden ser insensibles, careciendo de sentimientos apropiados de culpa o remordimiento. A veces es difícil evaluar si el remordimiento experimentado es genuino, puesto que estos sujetos aprenden que la manifestación de culpa puede reducir o evitar el castigo. Los sujetos con trastorno disocial pueden estar dispuestos a dar informaciones acerca de sus compañeros e intentan acusar a otros de sus propias fechorías. La autoestima es usualmente baja, aunque el sujeto puede proyectar una imagen de «dureza». Escasa tolerancia a la frustración,  irritabilidad, arrebatos emocionales e imprudencia son características frecuentemente asociadas. Las tasas de accidentes parecen ser superiores en los sujetos con trastorno disocial en comparación con otros que no padecen este trastorno.

                 El trastorno disocial suele asociarse a un inicio temprano de la actividad sexual, beber, fumar, consumir sustancias ilegales e incurrir en actos temerarios y peligrosos. El consumo de sustancias ilegales puede incrementar el riesgo de persistencia del trastorno disocial. Los comportamientos propios del trastorno disocial pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares, problemas en la adaptación laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y lesiones físicas producidas en accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la asistencia a escuelas ordinarias o vivir con los padres o en un hogar adoptivo. La ideación suicida, las tentativas de suicidio y los suicidios consumados se dan con una frecuencia superior a la esperable. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al promedio. El rendimiento académico, especialmente en lectura y otras habilidades verbales, suele situarse por debajo del nivel esperado en función de la edad e inteligencia del sujeto, pudiendo justificar el diagnóstico adicional de trastorno del aprendizaje o de la comunicación.

               El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es frecuente en niños con trastorno disocial. El trastorno disocial también puede asociarse a uno o más de los siguientes trastornos mentales: trastornos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Los siguientes factores predisponen al desarrollo de un trastorno disocial: rechazo y abandono por parte de los padres, temperamento infantil difícil, prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, abusos físicos o sexuales, carencia de supervisión, primeros años de vida en instituciones, cambios frecuentes de cuidadores, familia numerosa, asociación a un grupo de compañeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatología familiar.

HALLAZGOS DE LABORATORIO. En algunos estudios se han observado una frecuencia cardíaca y una conductancia dérmica más bajas en sujetos con trastorno disocial que en otros sin este trastorno. Sin embargo, los niveles de activación (arousal) fisiológica no son diagnósticos de este trastorno.

SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO

             Con cierta frecuencia se ha planteado la posibilidad de que el diagnóstico de trastorno disocial no se aplique correctamente a sujetos procedentes de ambientes donde los patrones de comportamiento indeseable son considerados a veces como protectores (p. ej., amenazas, pobreza, crimen). De acuerdo con la definición DSM-IV de trastorno mental, el diagnóstico de trastorno disocial sólo debe aplicarse cuando el comportamiento en cuestión sea sintomático de una disfunción subyacente del individuo y no constituya simplemente una reacción ante el contexto social inmediato. Además, los jóvenes inmigrantes procedentes de países arrasados por la guerra, que han vivido una historia de comportamientos agresivos quizá necesarios para su supervivencia en aquel contexto, no justifican necesariamente un diagnóstico de trastorno disocial.



               La consideración del contexto social y económico en que se hayan producido los comportamientos indeseables puede ser útil al clínico. Los síntomas del trastorno varían con la edad a medida que el individuo desarrolla más fuerza física, aptitudes cognoscitivas y madurez sexual. Los comportamientos menos graves (p. ej mentir, robar en tiendas, peleas físicas) tienden a aparecer en primer lugar, mientras que otros (p. ej robo con escalo) lo hacen con posterioridad. Típicamente, los problemas de comportamiento más graves (p. ej violación, robo con enfrentamiento con la víctima) tienden a manifestarse en última instancia. Sin embargo, existen notables diferencias entre individuos, algunos de
los cuales incurren en los comportamientos más dañinos a una edad muy temprana.

 
               El trastorno disocial, especialmente el de tipo infantil, es mucho más frecuente en varones. Las diferencias entre sexos también se observan en tipos específicos de problemas comportamentales. Los varones con diagnóstico de trastorno disocial incurren frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar. Las mujeres con diagnóstico de trastorno disocial propenden a incurrir en mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de tóxicos y prostitución. Mientras que la agresión que implica un enfrentamiento pasional suele ser más desplegada por varones, las mujeres tienden a practicar más comportamientos que no entrañan confrontación.

PREVALENCIA

                La prevalencia de trastorno disocial parece haberse incrementado durante las últimas décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en las zonas rurales. Las tasas varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los métodos de análisis: en los varones de edad inferior a 18 años las tasas oscilan entre el 6 y el 16 %; en las mujeres las tasas se mueven entre el 2 y el 9 %. El trastorno disocial es uno de los más frecuentemente diagnosticados en los centros de salud mental para niños tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización.

CURSO

                 El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 o 6 años de edad, pero usualmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy raro que comience después de los 16 años de edad. El curso del trastorno disocial es variable. En una mayoría de sujetos el trastorno remite en la vida adulta. Sin embargo, una proporción sustancial continúa manifestando en la etapa adulta comportamientos que cumplen criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente y quienes presentan síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgo creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por consumo de sustancias. Los individuos con trastorno disocial corren el riesgo de experimentar posteriormente trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos por consumo de sustancias.

PATRON FAMILIAR

                 Los estudios sobre gemelos y adopciones demuestran que el trastorno disocial cuenta con
componentes tanto genéticos como ambientales. El riesgo de trastorno disocial aumenta en niños con un padre biológico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad o con un hermano afecto de trastorno disocial. El trastorno también parece ser más frecuente en hijos de padres biológicos con dependencia del alcohol, trastornos del estado de ánimo o esquizofrenia, o de padres biológicos con historia de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de trastorno disocial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

                Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad), no incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el diagnóstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.

                Aunque los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad y, por consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos. La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco. Normalmente se distinguen del patrón de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I.

                El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los problemas comportamentales clínicamente significativos que no satisfacen los criterios de otro trastorno específico se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial. Algunos problemas de comportamiento aislados que no cumplen criterios de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia (v. «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica», página 699). El trastorno disocial sólo se diagnostica si los problemas comportamentales representan un patrón repetitivo y persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral. En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años.

Manuel J. Gómez M.
Electrónica del Estado Sólido
Sección: 02
DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

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